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Arthrose et prothèse

Auteur : Romain Letartre

I. Généralités
II. Interrogatoire
III. Examen clinique
IV. Examens radiographiques
V. Traitement médical
VI. Traitement chirurgical

a. L’ostéotomie tibiale de valgisation
b. La prothèse totale de genou
c. La prothèse uni-compartimentale

I. Généralités

Définition : dégradation progressive du cartilage liée à l’âge. Le cartilage est la surface de recouvrement de toute extrémité osseuse articulaire. Il permet un glissement harmonieux des surfaces articulaires et une répartition homogène des contraintes. Avec l’âge le cartilage se dégrade entrainant des pics de contraintes sur l’os provoquant des douleurs articulaires. Au genou il existe 3 compartiments :

  • le compartiment fémoro-tibial interne
  • le compartiment fémoro-tibial externe
  • le compartiment fémoro-patellaire

Ces 3 compartiments peuvent être usés séparément. On parle alors d’arthrose unicompartimentale. Parfois l’usure est globale et on parle d’arthrose tricompartimentale. Facteurs favorisant l’apparition de l’arthrose :

  • Antécédents familiaux d’arthrose
  • Anomalie architecturale des genoux (genou varum, genou valgum)
  • Surpoids
  • Activité sportive en charge intense
  • Traumatismes du genou (fracture, lésions méniscales et ligamentaires)
  • Lésions ligamentaires et méniscales
Image 1 et 2: Les 3 différents morphotypes du genou de face :
Genou normal ; genou varum (jambes arquées), genou valgum (jambe en X)

II. Interrogatoire

  • Limitation du périmètre de marche, utilisation d’une canne
  • Difficulté à la montée et à la descente des escaliers
  • Diminution des activités (bricolage, jardinage, ménage)
  • Consommation d’antidouleurs
  • Signes fonctionnels :

- Douleurs à la marche, à la pratique des escaliers – Gonflement du genou – Limitation des amplitudes articulaires

III. Examen clinique

  • Epanchement intra articulaire (signe du glaçon)
  • Limitation des amplitudes articulaires : perte de l’extension complète et diminution de la flexion
  • Rabot rotulien (la mobilisation de la rotule entraine un crissement audible)
  • Douleur à la palpation des compartiments du genou

IV. Examens radiographiques

Les radiographies standard sont suffisantes. L’IRM est inutile. RX des 2 genoux :

  • Face en charge
  • Schuss
  • Profil strict à 30° de flexion
  • Défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion
  • Pangonogramme en appui bipodal
L’arthrose fémoro-tibial interne (de loin la plus fréquente) est classé en 4 stades selon la classification d’Ahlback :
Radio de genou de face en charge :
Stade 1 : pincement<50% de la hauteur de l’interligne articulaire
Stade 2 : pincement>50%
Stade 3 : Pincement complet
Stade 4 : Cupule interne

V. Traitement médical

  • Lutte contre le surpoids
  • Maintien des amplitudes articulaires et d’une activité physique non traumatisante
  • Médicaments chondroprotecteurs (efficacité de plus en plus contestée)
  • Antalgiques et anti-inflammatoires pendant les crises douloureuses
  • Viscosupplémentation : injection d’acide hyaluronique, protéine du cartilage qui donne 65% de bon résultat mais l’efficacité est parfois provisoire.

La viscosupplémentation

La vicsosupplémentation consiste en une injection d’acide hyaluronique dans le genou. L’acide hyaluronique est une protéine présente dans le liquide synovial du genou. Il confère au liquide synovial ses propriétés de viscosité et d’élasticité. Dans l’arthrose cet acide hyaluronique est dégradé ce qui retire les propriétés d’élasticité et de viscosité au liquide synovial entraînant l’aggravation de l’arthrose et des douleurs. En général il faut 3 injections intra articulaire espacées de 7 jours. Récemment de nouveaux produits permettent la réalisation d’une seule injection. Les résultats sont souvent satisfaisant sur les arthroses débutantes permettant de reculer la mise en place d’une prothèse. Néanmoins ce traitement reste uniquement symptomatique et il ne guérit pas l’arthrose.

Viscosité et élasticité de l’acide hyaluronique
Genou de profil : espace articulaire
 

VI. Traitement chirurgical

L’ostéotomie tibiale de valgisation

Définition :
l’ostéotomie corrige un défaut d’axe du membre inférieur en provoquant une fracture de l’os. Il faut corriger la déformation au delà de la normocorrection et créer un léger valgus (entre 3 et 6°). Cela permet de reporter les contraintes sur le compartiment non usé. En général cela reporte la mise en place d’une prothèse d’une dizaine d’année.

Indication :
Homme d’un âge inférieur à 60 ans présentant un genu varum constitutionnel > 3° et une arthrose modérée.

Patient présentant un genu varum bilatéral majeur
se décompensant en appui monopodal

Suites opératoires :
Appui contre indiqué pendant les 6 semaines postopératoires. Reprise de l’appui ensuite sous couvert de cannes anglaises. Marche sans canne à partir du 3ème mois. Reprise de l’activité professionnelle entre le 3ème et 6ème mois.

Complications possibles :

  • Problème de cicatrisation cutanée, infection
  • Absence de consolidation de l’ostéotomie (pseudarthrose)
  • Usure du compartiment externe et aggravation de l’usure du compartiment interne
  • Phlébite, embolie pulmonaire

3 types d’ostéotomies sont possibles :

  • Addition interne

Avantages : Pas de section du col du péroné, pas de risque d’atteinte du SPE, correction plus précise.

Inconvénients : nécessité de substituts osseux ou d’un volumineux matériel d’ostéosynthèse, fragilisation du LLI, risque de pseudarthrose

  • Soustraction externe

Avantages : Pas d’atteinte du LLI, Pas de risque de pseudarthrose, ostéosynthèse légère.

Inconvénients : Risque d’atteinte du SPE lors de l’ostéotomie du péroné, correction moins précise

  • Curviplane

Avantages : seule ostéotomie qui permet de corriger des déformations >15°

Inconvénients : correction moins précise, fixateur externe.

Légère hypercorrection en valgus

Arthrose équilibrée 12 ans après une ostéotomie d’addition interne

la prothèse totale de genou

Définition : Intervention qui consiste à remplacer le cartilage malade du genou par du matériel prothétique.

Objectifs :

  • Corriger les déformations des membres inférieurs.
  • Donner une mobilité du genou satisfaisante : extension complète et flexion à 120°
  • Supprimer la majeure partie des douleurs
  • Procurer un genou stable sur les côtés et d’avant en arrière.

Indications :

  • L’indication principale est la gonarthrose : l’arthrose du genou qui correspond à la dégénérescence du cartilage articulaire. Cette altération du cartilage provoque des douleurs, des craquements, des déformations de membres et des raideurs.
  • L’ostéonécrose du condyle fémorale (nécrose de l’os et du cartilage)
  • Les arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, goutte, chondrocalcinose articulaire).
Arthrose unicompartimentale
Arthrose globale du fémur

Technique chirurgicale :

Une technique rigoureuse est indispensable afin de bien positionner la prothèse : Une incision de 20 à 30 cm est nécessaire sur le devant du genou. Elle permet de sectionner les muscles et la capsule articulaire afin de visualiser l’articulation du genou composée du fémur, du tibia et de la rotule. Il est ensuite réalisé les coupes osseuses : une coupe sur le tibia, cinq coupes sur le fémur et le plus souvent une coupe sur la rotule.

Schéma de profil et de face représentant les 5 coupes fémorales et la coupe tibiale

Une fois les coupes réalisées l’opérateur vérifie le bon emboitement des pièces prothétiques ainsi que l’axe du membre inférieur et la stabilité du genou. Il décide de l’épaisseur du polyéthylène (c’est la partie en plastique entre le fémur et le tibia qui permet au fémur de glisser sur le tibia et donc de permettre la flexion).Si tous ces paramètres sont correctes la prothèse est cimentée en commençant par le tibia, puis le fémur et la rotule. Le genou est ensuite refermé plan par plan avec des drains de Redon qui sortent par la peau et qui permettent d’évacuer le sang sous les cicatrices et d’éviter la formation d’hématome.

Suites opératoires :

L’intervention dure en moyenne 90 minutes. Elle peut durer plus longtemps en cas de difficultés. Les patients sont levés au 1er jour postopératoire. La marche débute au 3ème jour avec l’aide du kinésithérapeute. L’hospitalisation est d’une semaine en moyenne et le plus souvent les patients gagnent un centre de rééducation après l’hospitalisation. Ce séjour en centre dure en moyenne 3 semaines et permet aux patients de marcher sans canne en renforçant les muscles du genou et en travaillant les amplitudes articulaires. A la sortie du centre 20 à 30 séances de kinésithérapie sont prescrites et réalisées par un kinésithérapeute en ville.

Résultats :

90 à 95% des patients traités sont très satisfaits ou satisfaits de leur intervention. La survie de la prothèse de genou est en moyenne de 90% à 15 ans. Ce qui signifie que sur 100 patients opérés 90 patients ont toujours leur prothèse 15 ans plus tard.

Complications :

Des complications précoces :

  • infection de la prothèse dans 1% des cas
  • phlébite qui arrive plus souvent mais qui n’est en général pas profonde et qui nécessite le plus souvent qu’une augmentation des anticoagulants
  • Raideur du genou avec des difficultés soit à étendre complètement la jambe (flessum) soit à la fléchir

Des complications plus tardives :

  • Usure de la prothèse du genou

Usure du polyéthylène de la prothèse
  • Descellement des implants prothétiques. La prothèse se désolidarise de l’os par faillite de la fixation os-prothèse
  • Laxité du genou qui provoque une instabilité à la marche ou dans les escaliers
  • Problèmes fémoro-patellaires : Fracture ou instabilité de la rotule

Pour toutes ces complications des solutions existent allant parfois jusqu’au changement de la prothèse.

Prothèse totale de genou

Radiographie de face et de profil d’une PTG

Radiographie de face d’une PTG

La prothèse unicompartimentale

Objectif :

L’objectif de la prothèse unicompartimentale est de remplacer uniquement le compartiment abîmé du genou. Le plus souvent il s’agit du compartiment fémoro-tibial interne mais parfois il peut s’agir du compartiment fémoro-tibial externe ou du compartiment fémoro-patellaire. Avec ce type de prothèse on ne peut pas corriger l’axe du genou.

Indications :

  • L’arthrose unicompartimentale fémoro-tibiale interne
  • L’arthrose unicompartimentale fémoro-tibiale externe
  • L’arthrose fémoro-patellaire (entre la rotule et le fémur) isolée

La meilleure indication est la personne de plus de 80 ans avec une arthrose unicompartimentale et un ligament croisé antérieur intact. En cas de lésion du LCA la prothèse unicompartimentale est contre-indiquée car elle risque de s’user rapidement.

Avantages par rapport à la PTG :

L’intervention chirurgicale est moins lourde : durée opératoire diminuée, moins de saignement per opératoire, cicatrice plus courte.

Les suites opératoires sont plus faciles. La récupération est plus rapide avec un retour au domicile précoce. Le séjour en centre de rééducation n’est pas indispensable.

La fonction du genou est mieux restaurée. Les patients fléchissent mieux leur genou et ont moins l’impression de porter une prothèse.

Inconvénients par rapport à une PTG :

Tout d’abord ces prothèses unicompartimentales ne peuvent être implantées que lorsqu’un seul compartiment du genou est douloureux. Ce qui restreint les indications. Elles ne permettent pas d’augmenter les amplitudes articulaires.

Le principal inconvénient de ces prothèses unicompartimentales est leur durée de vie qui est de 15 ans en moyenne soit 5 année de moins que pour les PTG.

Complications :

Les complications sont les mêmes que pour les PTG avec en plus l’altération d’un compartiment du genou qui n’a pas été remplacé qui conduit le plus souvent à la mise en place d’une PTG.


Prothèse unicompartimentale


Radiographie de profil et de face d’une prothèse unicompartimentale interne


Prothèse fémoro-patellaire (entre fémur et rotule)


Radiographie de deux prothèses fémoro-patellaires


Radiographie de face d’une prothèse fémoro-patellaire
associée à une transposition de la tubérosité tibiale antérieure

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Mise en tension de la suture méniscale

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