Entorses et ligament

Auteur : Romain Letartre

I. Rappel anatomique
II. Généralités
III. Entorses bénignes et de moyenne gravité
IV. Rupture du ligament croisé antérieur (LCA)
V. Les ligamentoplasties
VI. Rupture du ligament croisé postérieur (LCP)

I. Rappel anatomique

Le genou est composé de 4 ligaments principaux :

  • le ligament collatéral interne (LLI) qui empêche le genou de partir à l’intérieur,
  • le ligament collatéral externe (LLE) qui empêche le genou de partir à l’extérieur,
  • le ligament croisé antérieur (LCA) qui empêche le tibia de partir devant,
  • le ligament croisé postérieur (LCP) qui empêche le tibia de partir en arrière.

Le ligament croisé antérieur (flèche rouge) et derrière le ligament croisé postérieur. Sur les côtés le ligament collatéral externe et le ligament collatéral interne.

 

 

Vue interne

 

 

Vue externe

 

 

Vue postérieure

Vue supérieure du tibia

1 – Corne postérieure du ménisque interne
2 – Ligament latéral interne
3 – Corne antérieure du ménisque interne
4 – Ligament jugal
5 – Ligament croisé antérieur
6 – Corne antérieure du ménisque externe
7 – Ligament latéral externe
8 – Hiatus poplité
9 – Corne postérieure du ménisque externe
10 – Ligament ménisco-fémoral
11 – Ligament croisé postérieur

Vue antérieure du tibia en flexion

II. Généralités

La stabilité du genou est dépendante de l’intégrité de ses ligaments.

Les entorses du genou correspondent à une atteinte plus ou moins grave de chaque ligament.

On parle d’entorse bénigne lorsque un des deux ligaments collatéraux a présenté une élongation c’est-à-dire un étirement de ses fibres sans rupture.

Les entorses de gravité moyenne correspondent à une rupture d’un des deux ligaments collatéraux. Il existe à ce stade une laxité du genou qui est retrouvée à l’examen clinique.

Les entorses graves correspondent à une rupture d’un des deux ou des deux ligaments croisés plus ou moins associée à une lésion des ligaments collatéraux.

On parle alors de :

  • lésion isolée du LCA ou du LCP,
  • triade antérointerne lorsqu’il existe une rupture du LCA, une rupture du LLI et du ménisque interne,
  • triade antéroexterne lorsqu’il existe une rupture du LCA, une rupture du LLE et du ménisque externe,
  • triade postérointerne lorsqu’il existe une rupture du LCP, une rupture du LLI et du ménisque interne,
  • triade postéroexterne lorsqu’il existe une rupture du LCP, une rupture du LLE et du ménisque externe,
  • pentade lorsqu’il existe une lésion du LCA et du LCP.

Les entorses du ligament collatéral interne bénigne, de gravité moyenne et grave (avec lésion du LCA)

III. Les entorses bénignes et les entorses de moyenne gravité

A. Entorses du ligament latéral interne (LLI)

1. Examen clinique

Elles sont de loin les plus fréquentes. Elles font suite à un traumatisme en valgus : le genou part à l’intérieur et le tibia à l’extérieur. Elles correspondent à un choc venant du dehors en dedans sur le genou. Parfois le patient perçoit un craquement (signe d’une entorse de moyenne gravité ou grave si le ligament croisé antérieur est aussi rompu).

La douleur est située à la partie interne du genou en regard de l’épicondyle médiale (zone d’insertion du LLI).

A l’examen clinique le genou est gonflé et la mobilisation difficile. Pas de laxité frontale en extension complète mais on retrouve une laxité à 30° de flexion. L’examen sagittal est normal. Il faut rechercher une lésion méniscale associée.

2. Bilan radiographique

Radiographie du genou face et profil strict et ¾ à la recherche d’un arrachement osseux, d’une fracture du plateau tibial ou d’une dysplasie de trochlée.

IRM : en cas de doute sur une lésion méniscale ou sur une lésion du ligament croisé antérieur.

3. Traitement

En urgence protocole GREC :

  • Glace
  • Repos
  • Elévation de la jambe traumatisée
  • Contention par une attelle rigide pdt 15 jours
  • L’appui est autorisé une fois que la radio a éliminé une fracture et que la douleur le permet au départ sous couvert de béquilles et de l’attelle.
  • Mobilisation rapide du genou afin d’éviter un enraidissement articulaire.
  • 10 séances de Kinésithérapie à débuter dès le 15ème jour afin de récupérer la mobilité du genou.
  • Exceptionnellement un traitement chirurgicale est indiqué : une plastie ou une suture du LLI.
  • La pratique du vélo d’appartement est autorisée à partir de la 3ème semaine, la course à pied à partir du 2ème mois et les sports de pivots (football , rugby, handball…)à partir du 3ème mois.

B. Entorses du ligament latéral externe (LLE)

Elles sont plus rares. Le traumatisme responsable est en varus et elles correspondent donc à un traumatisme venant de dedans en dehors. La douleur est externe, la perception du craquement rare et l’examen clinique retrouve parfois un épanchement. Le bilan radiographique et IRM est identique ainsi que le traitement.

Attention à contrôler l’absence d’atteinte du Nerf fibulaire commun ou sciatique poplité externe (testing des releveurs du pied).

IV. La rupture du ligament croisé antérieur (LCA)

A. Interrogatoire

1. Type de sport :

de nombreux sports peuvent être à l’origine d’une rupture du LCA : Football, ski, rugby, handball, basketball, judo…

2 . Mécanisme lésionnel : plusieurs mécanismes lésionnels sont à l’origine d’une rupture du LCA :

  • un traumatisme en hyperextension : le shoot dans le vide donnant une atteinte isolée du LCA.
  • un traumatisme en varus rotation interne donnant une atteinte du plan ligamentaire externe et du LCA.
  • un traumatisme en valgus rotation externe donnant une atteinte du plan ligamentaire interne et du LCA. Cas le plus fréquent. Souvent le pied est bloqué au sol en légère flexion et le tronc tourne avec la cuisse ce qui provoque une torsion au genou.

Traumatisme en hyperextension occasionnant une rupture isolée du LCA (vue de profil et vue de face).
Traumatisme en varus rotation interne
Traumatisme en valgus rotation externe

3. La perception d’un craquement.
4. La possibilité ou non de reprendre son activité sportive après le traumatisme.
5. Instabilité résiduelle (entorses à répétition).

B. Examen clinique (toujours bilatéral et comparatif)

Epanchement intra articulaire (signe du glaçon)

Signe de Lachman à la recherche d’un arrêt mou au testing du LCA à 30° de flexion.

Le jerk test à la recherche d’un ressaut rotatoire externe qui correspond à la réduction brutale de la subluxation antérieur du plateau tibial latéral sous le condyle fémoral latéral.


Figure 1. Test de Lachman

Figure 2. Test du ressaut rotatoire externe

TOUJOURS RECHERCHER UNE LESION MENISCALE ASSOCIEE

C. Bilan radiographique

Radiographie de face, de profil strict, de ¾ à la recherche d’un arrachement osseux (fracture de Segond), d’une fracture du plateau tibial ou d’une dysplasie de trochlée.

IRM afin de confirmer la lésion et de rechercher une lésion méniscale associée.

D. Traitement

Ce ligament, mal vascularisé, cicatrise rarement après s’être rompu. Parfois il peut se réinsérer en nourrice sur le ligament croisé postérieur ce qui peut donner une impression de stabilité même s’il persiste une laxité et que le risque de nouvelle entorse du genou est élevé.

Lorsque ce ligament est rompu deux solutions s’offrent à vous :

  • soit vous décidez d’arrêter tout sport de pivot (football, ski, rugby…) et vous effectuez une rééducation de 3 à 6 mois afin de renforcer les muscles stabilisateur de votre genou. Vous pourrez encore pratiquer le vélo, la course à pied en terrain plat et la natation (en évitant la brasse).
  • Soit vous voulez reprendre votre activité sportive, une intervention chirurgicale s’avère alors nécessaire afin de stabiliser le genou lors des manœuvres de pivot.

V. Les ligamentoplasties du LCA

Le LCA cicatrisant mal le chirurgien est obligé de le remplacer par un transplant prélevé sur votre jambe. Trois types de transplants sont actuellement effectués :

  • Le tendon rotulien : on prélève alors une pastille osseuse rotulienne, le tiers médian du tendon rotulien et une pastille osseuse tibiale.
  • Le DIDT : on prélève deux tendons situés à la face interne du genou (Droit Interne et Demi Tendineux) qui sont chacun plié en deux et qui vont remplacer le LCA.
  • Le DT4 : on prélève uniquement le demi-tendineux qui est plicaturé en 4 brins.

Après avoir préparé le transplant le reste de l’intervention s’effectue sous arthroscopie (à l’aide d’une caméra rentrée à l’intérieur du genou). Cette technique permet de mieux voir les lésions du genou, de traiter une lésion méniscale associée, et d’optimiser le placement des tunnels osseux.

Le chirurgien commence par faire le bilan des lésions du genou : il confirme la lésion du LCA, recherche et traite les éventuelles lésions méniscales associées. Ensuite il nettoiera l ‘échancrure à l’aide d’un shaver (couteau robotisé). Il pourra soit retirer complètement les restes du LCA soit en garder une partie si la lésion est partielle. Il effectuera les tunnels osseux (un tunnel tibial et un tunnel fémoral) qui doivent reproduire le site d’insertion de l’ancien LCA. Le transplant est ensuite passé dans les tunnels et fixer dans ces tunnels à l’aide de vis d’interférence ou d’un autre moyen de fixation.

A. La technique de Kenneth Jones (utilisation du tendon rotulien)


Prélèvement du tiers médian du tendon rotulien avec une baguette osseuse rotulienne et une baguette  osseuse tibiale

Transplant nettoyé et passage d’un fil dans chaque extrémité

Préparation du tunnel tibial

Préparation du tunnel fémoral

Passage du transplant

Mise en place d’une broche guide pour positionner la vis d’interférence

Mise en place de la vis d’interférence fémorale puis tibiale

Aspect final

B. La technique du DIDT (utilisation des tendons des muscles droit interne et demi tendineux)


Prélèvement du DIDT

Préparation du DIDT qui est mis en tension

Préparation du tunnel tibial


Préparation du tunnel fémoral


Mise en place du système de fixation fémorale

Fixation tibiale par une vis et aspect final

C. La technique du DT4 (utilisation d’un seul tendon : le demi-tendineux)

Cette technique comporte de nombreux avantages théoriques comparées au DIDT :

  • Prélèvement d’un seul ischiojambier (meilleur récupération)
  • Le DT4 est plus large (Ø moyen : 9) et donc plus solide en théorie que le DIDT (Ø moyen : 8 )
  • Le DT4 utilise des logettes dans l’os et non des tunnels ce qui sacrifie moins d’os
  • La fixation du transplant dans l’os se fait sur 360° par une fixation qui ne va pas abîmer le transplant.

I. Prélèvement

Le prélèvement s’effectue par voie postérieure et concerne le demi-tendineux uniquement. La voie postérieure permet de faire une cicatrice sur le pli de flexion du genou, diminuant au maximum le préjudice esthétique.
Ce prélèvement est situé à distance des nerfs sensitifs ne provoquant donc jamais de trouble sensitif. De plus il laisse tout à fait intact le Sartorius et le Gracilis qui ne seront pas disséqués.
Le Gracilis laissé en place servira de tuteur à la repousse du demi-tendineux.

II. Préparation du greffon

Le demi-tendineux est nettoyé de ces attaches musculaires et de ses expansions au jumeau interne. Il est ensuite préparé à l’aide d’une table de préparation en 2 boucles avec à chaque extrémité un fil relié à un bouton qui prendra prise sur la corticale fémorale et tibiale. Le transplant est donc composé de 4 brins de demi-tendineux.
Ce transplant est ensuite calibré :

  • Ø de l’extrémité tibiale (souvent entre 8 et 10mm)
  • Ø de l’extrémité fémorale (souvent entre 8 et 10mm)
  • Longueur totale du transplant (entre 55 et 75mm)

III. Temps arthroscopique

Par une incision de 1cm (voie d’abord antéro-interne) une caméra va entrer dans l’articulation et va faire un bilan articulaire. Une seconde incision (voie d’abord antéro-externe) permettra de mettre des instruments à l’intérieur de l’articulation.
Le genou sera nettoyé des restes du ligament croisé antérieur. Si la lésion est partielle et que le faisceau restant est de bonne qualité, il pourra être conservé.
La logette fémorale est réalisée souvent sur 15 à 20 mm. Puis la logette tibiale est effectuée souvent sur 20 à 25 mm. Les fils relais sont passés dans l’articulation et le transplant est passé dans l’articulation par la voie antéro-interne. Il est d’abord monté dans la logette fémorale puis dans la logette tibiale et enfin la tension du ligament est ajustée.
La fermeture s’effectue par des points simples sur un drain de Redon intra-articulaire.

Figure 1 prélèvement par voie postérieure

Figure 2 prélèvement par vois postérieure 2ème temps

Figure 3 préparation de la greffe sur la table de préparation

Figure 4 passage du transplant dans la logette tibiale et mise en tension du transplant

4. Les suites opératoires

La durée d’hospitalisation est en générale de 3 jours. L’appui est autorisé à partir du 1er jour postopératoire sous couvert d’une attelle baleinée pendanrt 10 jours et de cannes anglaises pendant 1 mois. Le patient doit marcher sans boîter, sans canne au 30ème jour.

A la sortie de la clinique le patient entre en général dans un centre de kinésithérapie. Le travail au départ consistera en une lutte contre l’œdème suivie d’une récupération de la mobilité et d’un renforcement musculaire du genou. En pratique le vélo d’appartement et la natation (crawl, pas de brasse) sont débutés au 40ème jour, la course à pied en terrain plat au 90ème jour, les sports de pivot sans contact au 6ème mois et les sports de pivot contact au 9ème mois.

VI. La rupture du ligament croisé postérieur

Elles sont beaucoup plus rares que les lésions du LCA.

Les mécanismes lésionnels sont :

  • Le syndrome du tableau de bord : lors d’un accident de voiture le tableau de bord recule violemment sur le genou fléchi provoquant un recul brutal du tibia sur le fémur entraînant une lésion du LCP.
  • La chute brutale à genoux sur l’extrémité supérieure du tibia.

Recul postérieur (tiroir postérieur) du tibia sous le fémur signant une lésion du LCP

Cette lésion est en général bien tolérée lorsqu’elle est isolée d’autant plus que le LCP est mieux vascularisé que le LCA. Il a donc un meilleur potentiel cicatriciel.

Lorsque la lésion du LCP s’accompagne d’une lésion des plans périphériques interne et surtout externe il existe une laxité importante du genou pouvant provoquer une instabilité du genou ou des douleurs antérieures. Dans ce cas il peut être proposée une ligamentoplastie au patient selon les mêmes principes que pour le LCA. Les suites sont néanmoins plus longue avec une récupération plus tardive et un résultat parfois moins satisfaisant.

Nordgenou TV

DT4 All inside

Kenneth Jones - Docteur Sensey

Mise en tension de la suture méniscale

Avivement de la lésion méniscale