Auteur : Dr Romain Letartre

I. Généralités
II. Les différentes lésions méniscales
A. Les fissures méniscales traumatiques
B. Les fissures méniscales dégénératives
C. Les malformations méniscales
D. Les kystes méniscaux

III. Diagnostic
A. Signes fonctionnels
B. Signes cliniques
C. Examens complémentaires

IV. Traitement
A. Régularisation
B. Réparation
1. Quel ménisque réparé
2. La technique chirurgicale
3. Les suites opératoires et rééducation après la réparation méniscales
4. Résultats

Les Ménisques

I. Généralités

Sur chaque genou il existe deux ménisques : le ménisque interne et le ménisque externe. Ce sont des fibrocartilages qui ont plusieurs rôles dans l’articulation du genou :

  • Un rôle d’amortisseur et de répartition des contraintes
  • Un rôle de stabilisateur
  • Un rôle de lubrificateur en gérant l’absorption et la sécrétion de liquide synoviale (liquide articulaire) dans le genou.
Vue supérieure du ménisque vascularisation périphérique uniquement
Forme triangulaire à la coupe
Vue supérieure des ménisques
Dessin montrant les ménisques externe (forme de O) et interne (forme de C). Les ménisques sont divisés en 3 parties : corne antérieure, partie moyenne et corne postérieure

Sur cette image on comprend le rôle stabilisateur des ménisques (en rouge) qui augmentent également la congruence entre le condyle fémoral représenté par la citerne et le plateau tibial représenté par la remorque.

II. Les différentes lésions méniscales

A. Les lésions méniscales traumatiques

Elles surviennent suite à un accroupissement ou suite à une entorse du genou. Elles peuvent aussi apparaître dans les suites de microtraumatismes répétés chez les travailleurs exposés à la position accroupie (peintre, mécanicien, carreleur).

Elles atteignent plus souvent le ménisque interne que le ménisque externe.

On les distingue en fonction de leur localisation (corne antérieure, partie moyenne, corne postérieure) et en fonction de leur type (fissure longitudinale verticale ou oblique, radiaire ou horizontale).


En position accroupie, le fémur s’appuie sur la corne postérieure du ménisque interne provoquant des contraintes importantes, à l’origine de fissure verticale ou oblique de la corne postérieure du ménisque.

Classification par ordre croissant de gravité des lésions longitudinales méniscales internes (d’après TRILLAT)

Classification des lésions longitudinales du ménisque interne selon Trillat.

  • Type 1: fente postérieure

I : Douleur isolée ou Douleur + Gonflement
IP : Languette postérieure : Crises articulaires + Instabilité

  • Type 2 : Anse de seau

II : Blocages aigus
II P, II M, II A : Ruptures transversales d’une anse de seau donnant une languette postérieure moyenne ou antérieure :
Instabilité + Douleur + Gonflement

  • Type 3 : bandelette luxée

III : Anse de seau complète : stade de guérison apparente.

Lésion en anse de seau du ménisque.
Le ménisque est luxé dans l’échancrure à l’origine du blocage méniscale (genou bloqué en flexion, impossibilité
d’étendre complètement le genou).
Languette méniscale : sensation de corps étranger mobile à l’intérieur de l’articulation.

Fissure longitudinale de la corne postérieure du ménisque interne vue à l’IRM en coupe sagittale et en coupe coronale.


Fissure de la corne postéreure du ménisque interne vue à l’IRM
en coupe sagittale

Vue arthroscopique d’une languette méniscale.

F:fémur; T:tibia; M:ménisque; MF:fissure méniscale; MC:ligament collatéral interne; PR:crochet palpeur.
Vue arthroscopique d’une fissure méniscal avec languette.

 


F:fémur; T:tibia; MF:fissure méniscale; G:pince basket; PR: crochet palpeur.
Vue arthroscopique après régularisation méniscale de la lésion.

B. Les fissures méniscales dégénératives

Elles surviennent sur un genou présentant souvent des signes d’arthrose. Le ménisque dégénératif est souvent le révélateur d’une gonarthrose (arthrose du genou) débutante.

Classification des lésions méniscales dégénératives :

  • Type I : ménisque hommogène sans fissure mais dépoli et aplati, couleur chamois.
  • Type II : ménisque caractérisé par des dépôts calciques à sa surface et en son sein (méniscocalcinose)
  • Type III : menisque présentant un clivage horizontale en feuillet de livre.
  • Type IV : fissure radiale libérant ou non une languette mobile.
  • Type V : lésion complexe échappant à toute classification.

Souvent ces lésions méniscales associent un traumatisme méniscal avec des lésions méniscales existantes avant le traumatisme en rapport avec une arthrose débutante.

C. Les malformations méniscales

Elles sont rares et se situent quasi exclusivement sur le ménisque externe. Il s’agit de mégacorne antérieure ou postérieure ou de ménisque discoïde. Ces malformations sont parfois asymptomatiques et il ne faut alors pas les opérer. Parfois elles sont à l’origine de douleurs et il est alors réalisé des méniscoplasties sous arthroscopie.


mégacorne postérieure, mégacorne antérieure, ménisque en O et ménisque discoïde.

D. Les kystes méniscaux

Ils sont parfois présents en association avec une lésion méniscale. Ils surviennent plus souvent sur le ménisque externe que sur le ménisque interne.
Ils sont souvent traités sous arthroscopie lors de la régularisation méniscale.


Kyste du ménisque externe

 


Vue chirurgicale du kyste après incision cutanée.
Contenu gélatineux du kyste

III. Diagnostic

A. Signes Fonctionnels

  • Epanchement intra articulaire (gonflement du genou).
  • Douleur située sur la partie interne (ménisque interne) ou externe (ménisque externe) du genou fluctuante, parfois simple gène lors de l’activité sportive.
  • Exacerbation des douleurs en position à genou ou accroupi, à la descente des escaliers, à la torsion du squelette jambier.
  • Sensation de dérangement interne, de claquement, de ressaut.
  • Blocage du genou en flexion après accroupissement.

B. Signes cliniques

  • Epanchement intra articulaire (signe du glaçon).
  • Flessum (impossibilité de tendre complètement la jambe).
  • Douleur à l’hyperflexion.
  • Douleur à la palpation de l’interligne articulaire interne (ménisque interne), externe (ménisque externe).
  • Grinding test : douleur à la torsion du squelette jambier.


Point méniscal interne (cri méniscal,signe de Oudart)


Grinding test : on applique une rotation externe ou interne à la cheville.

Diagnostic d’un flessum en mettant le patient en décubitus ventral (sur le ventre)

C. Examens complémentaires

1. Radiographie genou Face en charge, profil strict à 30° de flexion, Schuss et défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion à la recherche de lésions arthrosiques ou d’une dysplasie de trochlée.

2. IRM du genou qui mettra en évidence la lésion méniscale.

IV. Le traitement des fissures méniscales

3 possibilités thérapeutiques s’offrent à nous :

  • l’abstention si la lésion est petite et très périphérique, si elle ne traverse pas totalement le ménisque. S’il s’agit d’une lésion méniscale dégénérative sur genou arthrosique.
  • la régularisation méniscale qui consiste à retirer la partie lésée du ménisque en essayant de conserver le plus de ménisque possible. Cas le plus fréquent.
  • La réparation méniscale qui consiste à suturer le ménisque à l’aide d’ancre ou de flèche résorbable. Lorsque la lésion est périphérique chez un patient jeune.

Actuellement les régularisations et les réparations méniscales sont réalisées sous arthroscopie. L’arthroscopie est une technique chirurgicale qui consiste à opérer à l’aide d’une mini caméra (l’arthroscope) qui est introduite dans l’articulation par une petite incision. L’articulation est ensuite gonflée d’eau ce qui permet d’introduire par une autre incision des instruments miniaturisés qui nous permettront d’effectuer la régularisation ou la réparation méniscale.


Arthroscopie du genou :
une incision pour la caméra et une incision pour les instruments.

 

Installation d’une arthroscopie du genou :
le chirurgien tient l’arthroscope (la caméra) d’une main et la pince basket (pince utilisée pour régulariser les ménisques) de l’autre main tout en contrôlant ces gestes sur le moniteur TV.

A. Les régularisations méniscales

Actuellement 90% des lésions méniscales sont traitées par une régularisation méniscale. Cette intervention est toujours réalisée sous arthroscopie. La caméra permet de visualiser au mieux la lésion et de mettre en place une pince qui retirera sous contrôle télévisuelle la partie lésée du ménisque.

Cette intervention dure en moyenne 30 minutes. Elle est souvent réalisée en chirurgie ambulatoire (entrée le matin à la clinique et sortie le soir même).

Elle est réalisée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie (seules les jambes sont endormies). Un garrot est placé à la racine de la cuisse pour éviter les saignements durant l’intervention. La cuisse est ensuite placée dans un étau qui nous permettra de mobiliser la jambe et d’ouvrir chaque compartiment de l’articulation.

Deux incisions de 1 cm sont en général nécessaires.

Les complications sont rares. Le risque infectieux est évalué à 1 pour 1000.

La marche est autorisée d’emblée et 9 séances de rééducation sont prescrites afin de lutter contre l’oedème et de recouvrer les amplitudes articulaires du genou. Chez certains patients, des piqûres sont prescrites pendant 7 à 10 jours à partir de la sortie de la clinique afin de prévenir la maladie thromboembolique (phlébites).

Dessin schématisant la lésion méniscale, la caméra et la pince basket permettant de retirer le ménisque.


Schéma expliquant les différentes temps chirurgicaux du traitement d’une lésion méniscale en anse de seau :

  • 1 er temps : L’anse de seau du ménisque interne est reconnue par le tube optique, introduit du coté externe.
  • 2 ème temps : La bandelette est mobilisée par l’instrument ou crochet palpeur qui est introduit par un autre trou, du coté interne. L’anse de seau doit d’abord être repoussée, en arrière du condyle interne (fémur).
  • 3 ème temps : L’attache sur la corne postérieure est sectionnée avec une pince coupante ou un petit bistouri, introduit par l’orifice interne.
  • 4 ème temps : Section de l’attache antérieure du ménisque.
  • 5 ème temps : Extraction de la bandelette libérée avec un pince.

B. Les réparations méniscales

1. Quel ménisque réparé ?

Au total 5 à 10 % des lésions méniscales peuvent être réparées.

On réparera plus volontiers une lésion méniscale si :

  • elle survient chez un patient jeune
  • elle est récente
  • il existe une lésion associée du ligament croisé antérieur et que celui-ci va être réparé.
  • La lésion est instable, supérieur à 5mm, verticale et périphérique. En effet le ménisque est vascularisé uniquement à sa périphérie donc seules les lésions périphériques ont un potentiel de cicatrisation.
  • Fissure de la corne postérieure des ménisques
  • Fissures longitudinales mais pas les fissures radiaires ni les languettes méniscales
  • Fissures en anse de seau si la lésion est réparable car si on effectue une régularisation méniscale sur une lésion en anse de seau c’est la totalité du ménisque qui est retirée et il en resulte un risque élevé d’arthrose à plus ou moins long terme.

Schéma du ménisque montrant que la vascularisation du ménisque est uniquement périphérique.

Possibilité de réparation en fonction du type de lésion :

Classification des lésions longitudinales du ménisque interne selon Trillat.

 

  • Type 1: fente postérieure

I : Suture possible
IP : suture impossible ; régularisation méniscale

  • Type 2 : Anse de seau

II : Suture possible
II P, II M, II A : suture impossible ; régularisation méniscale

  • Type 3 : bandelette luxée

III : Suture possible mais difficile.


2. Technique chirurgicale

L’intervention s’effectue sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie (anesthésie des jambes uniquement). En général le patient entre le matin et ressort le soir de la clinique.

Le but de l’intervention est de permettre une cicatrisation de la lésion.

Pour se faire l’indication doit être parfaitement posée et la technique chirurgicale rigoureuse. Il faut :

  • Aviver la lésion afin de provoquer un afflux sanguin

  • Affronter les berges de la lésion

  • Effectuer un montage stable permettant la cicatrisation du ménisque

Voir les vidéos expliquant la réparation méniscale


Système de réparation méniscale all inside Fast fix


Vue sous arthroscopie d’une réparation méniscale complète

3. Suites opératoires et rééducation après réparation méniscale

  • Réparation méniscale isolée

Dans ce cas le patient doit soulager l’appui par des cannes anglaises pendant 3 semaines. La première semaine il doit se mettre au repos et glacer régulièrement son genou. La kinésithérapie commencera 8 jours après l’intervention. On commencera par mobiliser le genou en ne dépassant pas 90° de flexion avant la fin de la 4è semaine. Les positions à genoux et accroupi sont interdite pendant les 3 mois qui suivent l’intervention. Ces 3 mois correspondent au délai moyen de cicatrisation méniscale.

  • Réparation méniscale associée à une ligamentoplastie du genou.

Le protocole de rééducation est le même que pour une ligamentoplastie isolée.

4. Résultats

Les résultats de ces réparations méniscales sont les suivants :

  • 20% de méniscectomies secondaires
  • 20% de douleurs résiduelles
  • 60% de genoux totalement asymptomatiques

Mais à 10 ans de recul on ne retrouve que 10% de modification de l’interligne articulaire (signe l’apparition de l’arthrose) contre 28% lors des ménisectomies (régularisation méniscale) internes et 40% lors des ménisectomies (régularisation méniscale) externes.

Au total dès que les conditions sont réunies pour proposer une réparation du ménisque celle-ci doit être tentée en prévenant le patient des risques d’échec (20% soit 1 réparation sur 5).

Nordgenou TV

DT4 All inside

Kenneth Jones - Docteur Sensey

Mise en tension de la suture méniscale

Avivement de la lésion méniscale