Rotule

Auteur : Romain Letartre

I. Le syndrome douloureux rotulien
II. L’instabilité rotulienne potentielle
III. L’instabilité rotulienne objective
IV. L’arthrose fémoro-patellaire

 

I. Le syndrome douloureux rotulien

  • Terrain Jeune fille entre 15 et 30 ans
  • Signes fonctionnels :
    – Douleur diffuse du genou plutôt antérieure et postérieure
    – Exacerbation des douleurs à la pratique des escaliers, à la position assise prolongée, au piétinement, à la position à genoux et accroupie
    – Dérobement du genou
    – Pseudoblocage en extension, fugace survenant lors de la marche
    – Pas de sensation de déboîtement
  • Examen clinique :
    – Assez pauvre
    – Genu valgum
    – Baïonnette externe
    – Douleur à la manœuvre de Saillant
    – Raideur du quadriceps et des ischiojambiers
    – Douleur à la palpation des facettes articulaires de la rotule

Baïonnette externe de la TTA

Palpation des facettes articulaires de la rotule
  • Imagerie : seules des radiographies standards sont nécessaires :
    – Face en charge, profil strict et défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion.
    – Le profil strict permet de calculer la hauteur rotulienne et de rechercher une dysplasie de trochlée.

Calcul de la hauteur de la rotule :

Indice de Caton : AT/AP

Valeur normale entre 0,8 et 1,2

Radiographie normale


Dysplasie de trochlée

- Le défilé fémoro-patellaire recherche une subluxation, une bascule de la rotule et une dysplasie de la rotule

Dysplasie de la rotule selon la classification de Wiberg

(en fonction de l’hypoplasie de la berge interne de la rotule) du stade I au stade III.

A : rotule centrée

B : rotule basculée

C : rotule subluxée

D : rotule subluxée et basculée

  • Traitement :
    – Le plus souvent le traitement médical suffit, étirement du quadriceps, des ischio-jambiers, rééquilibrage musculaire. Adaptation sportive.
    – Dans les cas de douleurs importantes, exceptionnellement un traitement chirurgical peut être proposé. Il consistera à corriger les anomalies anatomiques du genou :

    Transposition de la tubérosité tibiale antérieure
    Plastie de l’aileron rotulien interne
    Trochléoplastie

  •  

    II. L’instabilité rotulienne potentielle

    C’est le même terrain, la même symptomatologie avec en plus une impression d’instabilité de la rotule sans antécédent de luxation de rotule.

    Les patients n’ont jamais eu de réelle luxation de la rotule. Il s’agit juste de petit accident d’instabilité sans déboîtement.

    Aux radiographies on retrouve les mêmes anomalies mais de manière plus fréquente et plus prononcée.

    Le traitement médicale est le même mais les indications chirurgicales sont moins exceptionnelles :

    • Transposition de la tubérosité tibiale antérieure
    • Plastie de l’aileron rotulien interne
    • Trochléoplastie

     

    III. L’instabilité rotulienne objective

    • Terrain : homme ou femme entre 12 et 45 ans.
    • Antécédent de déboîtement du genou (luxation de la rotule) lors de la pratique sportive souvent dans un mécanisme de valgus rotation externe du genou. Cette luxation peut soit se réduire spontanément, soit nécessiter une manœuvre (mise en extension douce du genou en appliquant une contrainte interne à la rotule).
    Mécanisme de luxation externe de la rotule
    • Signes cliniques :
      • Manœuvre de Smilie positive

    L’examinateur applique une contrainte de dedans en dehors sur la rotule en pratiquant une légère flexion du genou : déclenchement chez le patient d’une appréhension et d’une douleur.

    • Baïonnette externe de la tubérosité tibiale antérieure
    • Douleur à la palpation de l’aileron rotulien interne et de la trochlée fémorale externe secondaire au traumatisme
    • Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle (récurvatum du genou, du coude…)
    Hyperlaxité constitutionnelle
    • Imagerie :
      • Radiographies : Les anomalies sont fréquentes dominées par la dysplasie de la trochlée fémorale et la patella alta (rotule trop haute)
      • Scanner et arthroscanner préciseront :
        • les anomalies sagittales de la trochlée fémorale,
        • les lésions cartilagineuses de la rotule et de la trochlée
        • la mesure de la TA-GT (mesure précise de la baïonnette)

    Radiographie montrant une luxation de la rotule

    Radiographie montrant une séquelle de luxation de rotule avec un arrachement osseux

    en regard de l’insertion de l’aileron rotulien interne

    • Traitement de la luxation de rotule :
      • Réduction par manœuvre externe
      • Ponction du genou si l’épanchement est abondant
      • Glace, antalgique, anti-inflammatoire pendant 7 jours
      • Immobilisation dans une attelle rigide pendant 3 semaines
      • Kinésithérapie afin de remobiliser le genou et de renforcer le quadriceps dès la 3ème semaine.
    • Traitement des luxations récidivantes
      • A partir de la 2ème ou 3ème luxations un traitement chirurgical s’avère souvent nécessaire et portera sur la ou les corrections des anomalies anatomiques :
    • Transposition de la tubérosité tibiale antérieure qui sera souvent médialisée et abaissée.

    Transposition de la TTA qui a été médialisée et abaissée puis fixée par 2 vis
    • Plastie de l’aileron rotulien interne

    Renforcement de l’aileron rotulien interne avec relâchement de l’aileron rotulien externe pour recentrer la rotule
    • Trochléoplastie : intervention qui consiste à corriger les anomalies de la trochlée fémorale soit en creusant cette trochlée, soit en greffant le versant externe de la trochlée (trochléoplastie d’Albee).

    Trochléoplastie d’Albee (relèvement de la facette externe de la trochlée par la mise en place d’une greffe)


    Exemple de correction après trochléoplastie d’Albee couplée à une transposition de la TTA

     

    IV. L’arthrose fémoro-patellaire

    L’arthrose fémoro-patellaire est rarement isolée. Elle est souvent associée à une arthrose des compartiments fémoro-tibiaux. Elle survient dans la majorité des cas sur une instabilité rotulienne ancienne. Il s’agit souvent d’une usure du compartiment externe avec une subluxation et une bascule externe de la rotule.

    Cliniquement, elle se manifeste par :

    • des douleurs à la montée et à la descente des escaliers,
    • des douleurs à la marche en pente
    • des douleurs à la position à genoux et accroupis
    • un signe du rabot à l’examen clinique

    Signe du rabot rotulien : la mobilisation de la rotule entraîne un bruit de crissement

    Pour parler d’arthrose fémoro-patellaire il faut qu’il y ait une usure cartilagineuse importante visible sur les radiographies. C’est sur le défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion que repose la classification d’Iwano :


    Classification de l’arthrose fémoro-patellaire selon Iwano


    Photos peropératoires d’une arthrose rotulienne

    Outre les traitements médicaux symptomatiques (antalgiques, anti-inflammatoires, kinésithérapies, infiltrations et Viscosupplémentation) certains traitements chirurgicaux peuvent être proposés même s’ils doivent rester exceptionnelles :

    • Patellectomie externe isolée
    • Patellectomie externe et transposition de la tubérosité tibiale antérieure
    • Prothèse fémoro-patellaire
    • Prothèse totale de genou

    Patellectomie externe isolée

    Indiquée lorsqu’il existe une arthrose isolée de la facette externe de la rotule dans de rares cas.

    Patellectomie externe et transposition de la tuberosite tibiale anterieure (tta)

    Indiquée lorsqu’il existe une arthrose de la facette externe de la rotule avec une subluxation de cette rotule. La transposition de la TTA permet de recentrer la rotule dans la gorge de la trochlée.

    La prothèse fémoro-patellaire

    Indiquée dans l’arthrose fémoro-patellaire symptomatique du sujet âgé qui ne présente aucune douleur dans les autres compartiments.

    Bien qu’utilisée depuis de nombreuses années, la prothèse fémoro-patellaire n’a atteint que récemment sa maturité. Lors du symposium de la SOFCOT en 2003, l’analyse des différentes séries a permis de définir les options offrant les meilleures chances de succès à cet implant dont les indications restent limitées, mais qui offre une alternative thérapeutique précieuse.

    Les indications portent essentiellement sur l’arthrose fémoro-patellaire secondaire à une dysplasie de trochlée et sur l’arthrose fémoro-patellaire post traumatique à condition que la gène fonctionnelle justifie la mise en place d’un implant. De façon exceptionnelle, la prothèse fémoro-patellaire peut être utilisée au stade pré arthrosique de certaines chondropathies lorsque les moyens médicaux, en particulier de prise en charge de la douleur, les moyens rééducatifs, la visco supplémentation sont en échec.

    La durée de vie de l’implant est variable selon les séries, de 10 ans à 17 ans. Elle s’améliore avec le design des implants et avec l’amélioration des techniques de pose .A la suite des travaux de Mertl, il me semble préférable de mettre en place cet implant par voie externe, de façon à ne pas aborder le muscle vaste médial toujours fragilisé par l’amyotrophie et d’éventuels gestes antérieurs. Il est souvent nécessaire de mobiliser la tubérosité tibiale antérieure pour aligner de façon exacte l’appareil extenseur sur l’axe de la trochlée prothétique.

    Radiographies de face et de profil après la mise en place d’une prothèse fémoro-patellaire (noter l’absence d’atteinte des compartiments fémoro-tibiaux qui aurait contre-indiquée cette prothèse).

    La prothèse totale de genou

    Elle reste une excellente indication lorsque le patient a entre 65 et 75 ans.

    En effet ces prothèses ont une durée de vie supérieure aux prothèses fémoro-patellaires. Malgré une récupération plus difficile avec des pertes sanguines plus importantes, souvent le chirurgien préfère poser une prothèse totale de genou qu’une prothèse fémoro-patellaire.

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    Kenneth Jones - Docteur Sensey

    Mise en tension de la suture méniscale

    Avivement de la lésion méniscale